がん遺伝子診断 胃や食道などにも拡大


国立がん研究センターは11日までに、全国からがん患者を集めて遺伝子を診断する疾患の対象を広げると発表しました。これまでは肺と大腸を対象にしていましたが、胃や食道、小腸など消化器系がんも対象にするそうです。約200の医療施設や国内外の製薬企業十数社と共同で進めるとのことで、2017年までに4500人分のデータを集め、患者の体質に応じて治療を選ぶ個別化治療につなげることを目指すそうです。

がんセンターが進めるのは「スクラムジャパン」と呼ばれるプロジェクトで、13年から肺がん、14年から大腸がんの患者を対象に、遺伝子の診断を始めていました。

診断では米医療機器メーカーが開発し、米国立がんセンターが採用した新しい検査薬を使用するそうです。1回の診断で140個以上の遺伝子変異が分かり、検査の効率化が期待できます。国内では承認されていないため、今回のプロジェクトを通じてデータを蓄積し、20年をメドに承認につなげたいと考えているそうです。

がんセンター早期・探索臨床研究センターの大津敦センター長は「今後すべてのがんに枠組みを広げ、通常の診断で結果が生かせるようにしたい」と話していらっしゃいます。

参考:日本経済新聞

http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG10H90_R10C15A3CR0000/


胃がんの原因 約80%はピロリ菌


日本人がかかるがんの中で、もっとも罹患率が高いがんは胃がんです。

独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターによると、毎年11万人以上が胃がんに罹患し、死亡者数は5万人以上にもなります。

2014年9月にWHO(世界保健機関)は「胃がんの主な要因はピロリ菌である」と報告しています。全世界の胃がんの約80%はピロリ菌によるものであり、除菌治療によって30~40%の胃がん発生を抑えられるとしており、各国の保険当局に対して「(日本のように)ピロリ菌感染者の多い地域では、胃がん予防のため、除菌などの対策を取るように」と勧告しております。

そもそもピロリ菌とはどのような菌なのでしょうか。同志社大学大学院・生命医科学研究科の米井嘉一教授は、以下のように解説しています。

「ピロリ菌に感染するのは5歳以下の子供の頃です。一度感染すると自然に菌が消えることはなく、胃の細胞はピロリ菌の出す毒素によってダメージを受け続け、慢性的な胃炎が起こります。そこにストレスなどのダメージが加わると、胃潰瘍や十二指腸潰瘍、最悪の場合は胃がんになってしまうのです。

また、ピロリ菌がいると、加齢とともに胃粘膜が薄くなる萎縮性胃炎という状態になることもあります。こうなると、ビタミンB12やカルシウムの吸収力が弱まり、動脈硬化や認知症の原因になったり、骨が脆くなったりする危険も出てくるのです」

厚生労働省は2000年に、胃潰瘍・十二指腸潰瘍についてピロリ菌除菌治療を保険適用としています。その後、適用範囲は広がっており、2013年2月には慢性胃炎も適用内になっています。

「除菌治療では、3種類の抗生物質を毎日2回、1週間続けて服用するだけ。治療そのものは非常に簡単ですが、とにかく1回目(一次除菌)で成功させることが大切です。2回目以降は、成功率が下がりますし、ピロリ菌が薬剤への耐性をつけ、抗生物質が効かなくなることもあるからです。

ピロリ菌は胃酸とともに、口腔内に上がってきて、歯垢や歯石の中に棲みつきますから、除菌治療中はていねいに歯磨きをすること。歯科でクリーニングを受けるのもよいですね。また、除菌治療の前3週間と治療中には、LG21乳酸菌を摂取すること、禁酒・禁煙も成功率の向上には有意義と考えられます」と前出の米井嘉一教授は解説されております。

参考:週刊ポスト2015年1月1・9号より

http://www.news-postseven.com/archives/20150104_294410.html


胃がん検診ガイドライン2014案が公開されました。


12月4日に有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン作成委員会から、「有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年版・ドラフト」が公開されました。以前公開された2005年度版との違いは、内視鏡が対策型検診・任意型検診の両方で推奨されていること、対象年齢が50歳以上になっており、検診間隔についても2~3年と記されていることなどです、

ガイドライン案の全文は、ウェブサイトからダウンロードできますので、一度ご確認してみてはいかがでしょうか。また、パブリックコメントを募集して、それらの意見を基にガイドラインを完成させる予定とのことです。

ガイドラインでは、胃X線、内視鏡、ペプシノゲン法(単独法)、ヘリコバクター・ピロリ抗体(単独法)、ペプシノゲンとヘリコバクター・ピロリ抗体の併用法について、胃がん死亡率減少効果が検討されています。そのうち、胃X線と内視鏡については死亡率減少効果を示す証拠があるとしており、対策型検診・任意型検診として実施が推奨されています。内視鏡は、2005年度版では証拠不十分として推奨されていませんでしたが、その後報告された3件の症例対照研究(国内2件、韓国1件)が評価されて、今回の推奨に至ったようです。

胃がん検診の対象年齢については、40~49歳での胃がん罹患率と死亡率は減少傾向にあるため、対象年齢は50歳以上が望ましいとされています。検診間隔については、胃X線は現在逐年で実施していますが、内視鏡検診は40~79歳を対象とした韓国の研究で、1~4年以内の実施により20~40%の死亡率減少効果を認めたことから、検診間隔を2~3年にできるとしたそうです。

引用:日経メディカル

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201412/539948.html


スキルス胃がんに対する臨床研究


スキルス胃がんに対する新しい臨床研究が、2012年8月に開始されました。スキルス胃がんが正式には「4型胃がん」といわれており、胃壁の最も内側の粘膜に変化がなく、胃壁の中にがんが広がっていく「びまん浸潤型」で、最終的には胃全体が硬く大きながんになります。一般的には、スキルス胃がんで転移がない場合には「手術+化学療法」が、転移がある場合には「化学療法」が行われます。

近畿大学医学部附属病院(大阪府大阪狭山市)で開始された新しい臨床研究は、「化学療法(TS-1+シスプラチンの2剤)+放射線治療+手術」という治療です。臨床研究で行われる化学療法は、TS-1にシスプラチンを加えた2剤併用で、これは手術ができないほどに進行した普通の胃がんや、手術後に再発した普通の胃がんに対しても行われています。

TS-1を毎日、2週間服用し、次の1週間は休養とします。ここにシスプラチンを加え、これで1クールとし、2クール行った後に手術を行います。放射線療法は化学療法を行っている間に並行して合計40グレイ行います。この放射線治療が今回の臨床研究のポイントです。

放射線治療は同じ消化管では食道がんには有効性が高く積極的に導入されていますが、胃がんについては有効性が低いといわれ行われてはきませんでした。一方放射線治療を行い胃がんが完治した患者さんも出てきており、「放射線治療は胃がんに有効」との声も出てきているため、今回の臨床研究には大きな期待がかけられています。


胃を切除する胃がんの3つの手術方法


胃がんの治療は、内視鏡治療・腹腔鏡手術とからだにやさしい治療も行われていますが、がんがリンパ節に転移していると、腹腔鏡手術を含めた定型手術が行われます。胃がんの定型手術には以下の3つの手術があります。

【幽門側胃切除術】

胃がんは、胃の出口である「幽門」周辺にできやすい傾向があります。これは、胃がんの原因となるヘリコバクター・ピロリ菌が、幽門側に発生していることが多いためです。

この手術は、胃がんの部分を含めて幽門側を切除します。胃の3分の1を切除するといった縮小手術ではなく、胃の3分の2程度を切除する手術となりリンパ節への転移の可能性もあるため、リンパ節の切除も行います。胃の残った部分と十二指腸もしくは空腸をつないで手術は終了します。

【噴門側胃切除術】

がんが胃の入り口の噴門周辺にできたときに行う手術です。がんの部分も含めて、胃の上部を3分の1程度切除します。日本人の場合、胃の上部にがんができることは少ないため、実際の手術数はあまり多くはありません。転移しているリンパ節を切除後、胃と食道をつないで手術は終了します。

【胃全摘術】

胃の上部にがんができた場合や、がんが胃全体に広がっている場合には胃をすべて切除し、リンパ節も切除します。脾臓を切除することもあります。胃全摘後は食道と小腸をつなぎ、十二指腸の幽門側を閉じます。小腸が上に引き上げられるので、十二指腸は小腸の下の方でつなぎ合わせます。これで手術は終了します。

胃の全摘を行った場合、食生活を中心に大きな後遺症が残ることがあるため、しっかりとした術後対応が必要です。


早期胃がんに対する「腹腔鏡下センチネルリンパ節(SN生検)」


胃がん治療に関係する先進医療のひとつとして、早期胃がんに対する「腹腔鏡下センチネルリンパ節(SN)生検」があります。平成25年8月1日現在、慶應義塾大学病院・三重大学医学部附属病院・福島県立医科大学附属病院・石川県立中央病院・鹿児島大学病院・金沢大学附属病院・東海大学医学部付属病院・東京慈恵会医科大学附属病院・東京慈恵会医科大学附属柏病院の9つの病院で、先進医療として行われています。腹腔鏡下センチネルリンパ節生検とは、がんが転移するときには、まずリンパ管に入って近くのリンパ節に転移します。その最初に転移が及ぶリンパ節をSNといいます。「見張り番」という意味で、SNを見つけて切除して調べることで、そこにがんが達していないと、その先のリンパ節は切除する必要がないということになります。

SN生検は青色の色素を注入する「色素注入法」と、ヨードの放射性同位元素であるアイソトープを使う「アイソトープ注入法」の2つを併用して行われています。

「色素注入法」は青色色素液を早期がんの周囲4~5ヵ所に注入する色素注入法です。10分程度待つと青色色素はリンパ管に入りSNに到達するので、その頃に胃の周辺の色素が到達したSNを探し出します。「アイソトープ注入法」も仕組みは同じですが、アイソトープは目では確認ができないため、ガンマプローブを使って調べます。反応して音が出ることでSNを確認します。

確認できたSNは切除をして、病理でがん細胞の有無の確認を行います。SNにがんが到達していない場合、手術をする範囲をより小さくすることができます。

現在、このSN生検を使った縮小手術と標準的手術を比較する臨床試験が計画されています。


胃がんの腹腔鏡手術


腹腔鏡手術は腹部に5ヶ所程度、5~10mm程度のキズをつけ、ここに筒状の器具のポートを挿入します。このポートを通路として、手術で使用する鉗子(かんし)やメスなどといった手術器具と、腹腔内を拡大してモニターに映し出す内視鏡を入れていきます。腹腔内には空間が必要となるので、炭酸ガスを入れてふくらませ、視野を広く確保します。

術者はモニターを見ながら、腹部に挿入した手術器具を外から操作して手術を行います。手術で胃を大きく切除した場合には、その切除した胃を外へ出すための出口が必要となりますが、その場合には、3~4cm程度の小さなキズをつけて、そこから取り出します。

腹腔鏡での治療を希望する患者さんが増えてきたのは、腹腔鏡手術に多くのメリットがあるためです。まずは、「からだにつくキズが小さく目立たない」ということ。ほかにも、「術後の痛みがきわめて少ない」ということ、「術後の回復が早い」ということ、「術中の出血量が少ない」ということ、「食事の開始が早い」ということ、「社会復帰が早い」ということ、などがあります。

現在、胃がん手術で行われる「腹腔鏡手術」は年間1万件を超えていまが、胃がんの治療ガイドラインでは、腹腔鏡手術は臨床研究段階にあります。今でも胃がんの標準治療は「開腹手術」となっています。


胃がんの「内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)」


胃がんは早期に発見されるとからだにキズをつけることなく、口から胃に内視鏡を入れて治療をすることができます。内視鏡治療は、1983年に登場した「内視鏡的粘膜切除術(EMR)」が、これまで広く行われてきました。患者さんの口から内視鏡を入れ、先端を胃がんの病巣まで持っていき、内視鏡の先端から針を出してがん病巣下に止血薬を配合した生理食塩水を注入します。そうすることでがん病巣が隆起してくるため、今度は内視鏡の先端からスネアと呼ばれるループ状のワイヤを出して隆起したがん病巣に掛け、首をしめるようにがん病巣を締めて高周波電流を流して焼き切ります。からだに負担をかけない「やさしい治療」ではありましたが、がんの取り残しができ、再発してしまうケースもありました。

その弱点をカバーする治療が、2006年から保険適用となった「内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)」です。ESDは直径2cm以上の早期がんも一括して切除することができます。そのため現在では、全国の多くの治療施設でESDが行われています。

ESDはITナイフ、ヂュアルナイフ、フックナイフなどのESD用ナイフを用いて行われます。まずは患者さんの口から内視鏡を胃に入れ、先端から針状高周波メスを出してがんの周囲にマーキングをします。がん病巣下に止血薬を配合した生理食塩水を注入し、ITナイフの小球が入る穴をマーキングの外側に作り、そのままマーキングの外側を切開します。再度、止血薬を配合した生理食塩水を注入し、粘膜下層を剥離します。止血の不十分なところには止血をし、粘膜保護剤などを散布し、治療は終了となります。

胃がんが胃壁の最も内側にある粘膜にとどまっていて分化型がん(悪性度の低いがん)である場合、技術的に優れていれば、どれだけ大きいがんであっても切除は可能です。


胃がんの内視鏡検査と内視鏡治療


近年の内視鏡の進歩は、早期の胃がんの発見に大きく貢献しています。超早期や早期の胃がんの場合、自覚症状はまったくありません。胃がんが大きくなってくると腹部膨満感、胃もたれ感、上腹部の痛みなどの症状が出てきます。また、便に黒い血が混じるようにもなりますが、そのような状態になってしまう前に発見することが鉄則です。

検査を受ける人のからだへの負担を考慮し、現在では経鼻内視鏡が広く普及しています。まずは経鼻内視鏡で検査を行い、そこで胃がんが疑われる場合には、口から入れる経口内視鏡や拡大内視鏡でさらに詳しい検査を行います。鼻から入れる経鼻内視鏡は、先端が4.9mmと経口内視鏡の約半分になっており、舌根に触れないため、ほとんど咽頭反応はありません。

2004年に改訂された日本胃癌学会の「胃がん治療ガイドライン」によると、以下の3つの条件をクリアした場合、早期の胃がんに対する内視鏡治療が可能になります。

①リンパ節転移のない早期の胃がんであること。(胃壁の最も内側にある粘膜にがんが留まっている状態です。)

②がんが一括して切除できる大きさであること。(直径2cm以下の状態です。)

③分化型がんであり、潰瘍のないがんであること。(悪性度の低い状態です。)

がん細胞の「分化型」とは、がん細胞の並びが元々の胃の粘膜構造を残しているタイプのことです。一方「未分化型」とは、がん細胞が元々の粘膜構造を残さずにばらばらに散らばってしまっているタイプのことです。「未分化型」は早期であってもリンパ節にがんが転移していることがあるので、基本的には内視鏡治療の対象とはなりません。


早期胃がんの内視鏡手術ESD


胃がんの治療はなんと言っても切除が中心です。しかしながら切除といっても色々な方法があります。

開腹手術、腹腔鏡下手術、そして内視鏡手術です。

ここでご紹介するのは内視鏡による手術です。内視鏡手術は古くはポリペクトミーから始まり、EMRそしてESDと進化してきました。

ポリペクトミーは金属の輪を病変の根本に引っ掛けポリープを取り除く方法。

EMR(内視鏡的粘膜切除術)は1980年代に登場しました。これはがんの病変の周りに生理食塩水を注射して膨らませ、高周波の電流で切り取るもの。ただし、がんの大きさが2cm以下であり、リンパ節転移の可能性がほとんどないという条件があります。

ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)はさらに進化しました。ESDはEMRより大きながんも切り取れます。実際に8cmのがんを切除するために胃の粘膜を12cm切り取った事例もあります。ただしリスクが無いわけではありません。EMRと比較してESDは出血や穿孔を起こす頻度がやや高くなります。ただ、ほとんどの場合内視鏡で止血や穿孔を閉鎖することが可能です。浸潤が無く、リンパ節転移がないという前提はEMRと同様ではありますが、身体への負担も軽く入院日数も短いので、早期であれば選択したい手術ではないでしょうか。

なお、大腸がんの項でも触れましたが、2012年の4月からは大腸がんでもESDが健康保険適用となりました。


http://www.cancer110.com/