再発した前立腺がんに対するホルモン療法


従来前立腺がんのホルモン療法は、再発・転移といった進行がんに対して行われていましたが、現在では早期のがんに放射線療法と併用することも行われており、また何らかの理由によって手術や放射線療法が受けられない場合にも行われています。

前立腺がんは男性ホルモンに依存しているため、男性ホルモンを取り除くと急激に勢いを失います。ホルモン療法は体中の前立腺がん細胞に影響を与えることから、局所再発・遠隔転移のどちらにも効果を発揮します。一般的に、治療は長期間継続して行います。

ホルモン療法は使用する薬により、大きく2つの方法があります。

①男性ホルモン除去治療

精巣からの男性ホルモンの分泌を抑える治療で、「LH-RHアゴニスト」を使用します。4週に1回、または12週に1回皮下注射を行います。気になる副作用には「骨粗鬆症」・「筋力低下」・「体重増加」・「意欲低下」などがあります。副作用が強い場合には、数か月間治療を行い、その後一旦治療を中止し、PSAが再度上昇してきたときに治療を再開する「間欠ホルモン療法」が行われます。

②抗男性ホルモン剤治療

血液中の男性ホルモンが、前立腺がんに作用することをブロックする薬を使用します。日本では、ビカルタミド・フルタミド・クロルマジノン(いずれも内服薬)が認可されています。多くの場合、LH-RHアゴニストとの併用(CAB療法)、もしくはLH-RHアゴニストが単独で使われます。

注意すべき副作用には、ビカルタミド・フルタミドでは肝機能障害や女性化乳房、クロルマジノンでは男性機能低下や女性化乳房があります。


前立腺がんのHIFU治療


前立腺がんの根治治療のひとつに、HIFU(高密度焦点式超音波療法)があります。HIFUは、まだ健康保険の適用にはなっていない、臨床研究中の治療です。

HIFUは強力な超音波を使って65度以上の高熱をピンポイントで発生させ、前立腺がんを凝固壊死させる治療です。具体的には治療を受ける患者さんに腰椎麻酔をし、肛門から直腸にHIFU用の超音波プローブ(端子)を挿入し、術者はモニターで超音波画像を見ながら、同じプローブでHIFU治療を行います。

超音波の焦点領域はピンポイントで、その小さな焦点領域をコンピュータコントロールにより、少しずつ重ねるように移動させることで、目的とするがんの部分のみを焼灼します。ただし、超音波を照射し続けていると熱くなり過ぎるため、3秒照射後3秒休むという形でクールダウンしながら行います。治療時間は平均70分ほどです。

HIFUは短時間で行うことができる患者さんの体に負担の少ない治療ですが、2割くらいの患者さんに尿道が狭くなって尿の出が悪くなる症状が起こります。また勃起の障害も、同じくらいの割合で起こります。尿失禁はまれにしか起こりません。

なおHIFUを行うためには、以下の4点をクリアする必要があります。

①病期 T1~T2N0M0の転移のない早期前立腺がんであること。

②術前PSA値が20ng/ml以下であること。

③前立腺の重さが40g以下であること。

④前立腺の中に1cm以上の大きな石灰化(結石)がないこと。


前立腺がんの外部照射療法


外部から前立腺に放射線を照射する「外部照射療法」として行われている治療は、主に「3次元原体照射」と「強度変調放射線療法(IMRT)」です。正常細胞への傷害を防ぐために、通常は、週に5回、7~8週かけて分割照射を行います。また他の臓器への被ばくを減らすために、一方からではなく多方向から照射を行います。

3次元原体照射:CT画像から前立腺の3次元画像を作りだし、どの部位にどのくらい放射線を照射するのかを決めてから治療を行います。前立腺に対し、7方向からそれぞれ違った形の放射線を照射します。

強度変調放射線療法(IMRT):3次元原体照射をさらに進化させた治療が、IMRTです。コンピュータによる計算によって放射線の強度を変化させ、5方向から照射を行うため、直腸など照射をしたくない臓器への影響を少なくすることができます。一方、前立腺への照射は、正確かつ強力になります。なお2008年より、IMRTは保険適用となっています。

IMRTは78グレイ以上(従来の放射線照射は70グレイ)の照射が可能であり、悪性度の高い前立腺がんの治療に対しても有効です。その他にもIMRTのメリットとしては、根治療法であること、からだにメスを入れないこと、前立腺により正確に放射線照射ができ治療効果が高いこと、などがあります。

なおIMRTにも晩期障害(放射線を照射してから数年たってから出てくる副作用のことで、直腸出血が最も多い。)などの副作用の可能性はあります。またIMRTのデメリットとしては、通院回数が多くなること、治療の準備に時間がかかること、などが考えられます。


密封小線源療法が適用となる前立腺がんの条件


密封小線源療法が適用となる前立腺がんは悪性度の低い早期限局性前立腺がんで、具体的には3つの条件があります。

①PSA(前立腺特異抗原)値が10ng/mg以下

②ステージ(病期)がB1以下

③グリーソン・スコアが6以下

以上は患者さんの前立腺がんの条件で、この他に患者さんの条件も揃う必要があります。患者さんの条件は、以下の5つです。

①前立腺がん以外に重篤な疾患がない。

②排尿状態がそれほど悪くない。

小線源療法は比較的尿道に放射線があたりやすく、排尿トラブルが起きやすいため、受ける前の状態はより良いほうがいいとされています。

③前立腺肥大症の治療を受けていない。

前立腺肥大症の治療のTURP(経尿道的前立腺切除術)を受けた人は前立腺が空洞になっているため、シード線源をうまく埋入できません。

④前立腺が大きくない。

前立腺の大きさは40ccまでです。

⑤放射線を前立腺に照射した経験がない。

以上の前立腺がんの3条件、患者さんの5条件をクリアすると、小線源療法を受けた際の治療効果が良いと推測できます。

一方、小線源療法にも排尿障害(頻尿・尿意切迫・排尿時痛など)や直腸障害(便意頻回・排便時出血など)などの副作用があるため、治療を決定する前に、十分に主治医と話し合いを行い納得をして治療を受けることが大切です。


3泊4日の入院で行われる前立腺がんの組織内照射療法


前立腺がんの放射線療法は、大きく分けて「組織内照射療法」と「外部照射療法」に分けられます。今回は、がん研有明病院(東京都江東区)で3泊4日で行われている「密封小線源療法」を紹介します。

「組織内照射療法」は前立腺内に金属製の針を指し、その針先から小線源入りのカプセルを前立腺の中に永久埋入し、内部から放射線を病巣にあてる治療で「密封小線源療法」といいます。特徴は治療の際のからだへの負担が少ないことで、限局性前立腺がんの患者さんに広く普及しています。

がん研究有明病院では3泊4日の入院で治療が行われていますが、実際の治療は全身麻酔で1~2時間程度で終了します。

入院2日目に治療は行なわれます。患者さんには治療台に横たわってもらい、肛門から超音波(エコー)プローブを入れエコー画像を見ながら会陰部から前立腺に専用の機械を使って長い針を差し入れます。その針を通して、放射線を出すカプセル状のシード線源を50~90個埋め込みます。シード線源とは、純チタン製のカプセルで、直径0.8ミリ、長さ4.5ミリで、中には「ヨウ素125」が密封されています。カプセルを埋め込む場所や数は、治療前にコンピュータで計算されます。

シード線源の埋入終了後は患者さんのからだから放射線が出ているため、放射線管理区域の個室で1晩を過ごすことになります。

3日目にCTとMRIを撮り、放射線が病巣に照射できているかを確認し、4日目に退院します。放射線量は60日単位で半減し、1年でほぼゼロとなります。


前立腺がんのロボット手術


前立腺がんの根治治療のひとつに「手術療法」があります。これには「開腹手術」・「小切開(ミニマム創)」・「腹腔鏡手術」・「ロボット手術」があります。

「ロボット手術」は、正式には「ロボット支援前立腺全摘除術」といいます。手術はダヴィンチと呼ばれる手術支援ロボットを使って行われ、アメリカでは前立腺全摘除術の約85%がこのロボット手術によって行われています。日本では、2012年4月よりダヴィンチを使った前立腺全摘除術が「健康保険の適用」になっています。

ロボット手術のメリットは、まず体にやさしい手術であるということです。多くの患者さんが手術の翌日から歩くことが出来るようになり、また手術の2日後からは普通に食事をすることが出来るようになります。これは、ロボット手術が出血量が少なく、かつ筋肉を大きく切らない痛みが少ない手術であるためです。

「合併症の発生率が低い」・「入院期間が短い」・「手術を行う際の操作性に良さ」も、ロボット手術のメリットです。入院期間に関しては、一般的な開腹手術が平均入院日数が18日間であるのに対し、ロボット手術の場合には平均入院日数が16日間を切っており、患者さんによっては10日間で退院される方もいらっしゃいます。

ロボットアームは7つもの関節を持っているため操作性が非常に高く、人間の手以上に自在に動かすことができます。従来は治療が困難であった前立腺に張り付いているような神経の剥離も、神経をキズつけることなく行うことができるようになっています。

今後は日本でも、ロボット手術による前立腺全摘除術がますます増えてくるものと思われます。


前立腺がんの待機療法


多くのがんの治療は、手術・放射線治療・抗がん剤治療が基本となっていますが、前立腺がんの場合にはホルモン療法も効果があります。また超音波を集中させてがんを焼灼する治療の「HIFU(高密度焦点式超音波療法)」も、一部の施設で行われています。

これらの治療のほかにも、前立腺がんの場合には「待機療法」という治療方法があります。この「待機療法」は早期の前立腺がんに対して、すぐに積極的な治療を始めずにPSAの推移を見ながら、治療が必要になるまで治療の開始を延期するという治療法です。悪性度が低く進行が遅い初期の前立腺がんの場合には、直ちに治療を始めなくても寿命に与える影響が少ないと考えられることから、排尿障害や勃起障害などのリスクを伴う治療を避けて、様子を見ることが可能です。

以前から、症状が出てから体に負担の少ないホルモン療法を行うことを前提として、経過観察をすることを「待機療法」と呼んでいましたが、最近では、3~6ヵ月ごとにPSA検査をして、手術や放射線療法など、がんの根絶を目指す治療を受けるタイミングを計ることを「PSA監視療法」と分けて呼ぶようになっています。


前立腺がんの悪性度を示すグリーソン・スコア


前立腺がんの治療はがんの「進行度」・「悪性度」のほかに、「患者さんの年齢」・「患者さんの健康度」・「患者さんの希望」などを総合的に判断し決められます。その中でも「進行度」と「悪性度」が最も重要であり、「進行度」はステージA~Dの4段階に分けられます。

前立腺がんの場合、悪性度は「グリーソン・スコア」で表されます。その分類法は「グリーソン分類」が基本となっており、「グリーソン分類」は、グレード①~⑤の5段階に分類されます。⑤が、悪性度が最も高いがんとなります。

前立腺がんの場合、異なるグレードのがんが混じり合っているため、その悪性度をより正確に表す必要があります。そこで、がん組織の中に最も多いグレードを第一グレード、次に多いグレードを第二グレードとし、この2つを足したものを「グリーソン・スコア」と呼んでいます。

例えば、最も多いグレードのがんが④で、次に多いグレードが③だった場合、「グリーソン・スコア」は7となります。「グリーソン・スコア」は2~10までの9段階に分類され、2~6までが悪性度の低い低リスクがん、7が中間となり、8~10が悪性度の高い高リスクがんとなります。

この「グリーソン・スコア」に「PSA値」と「T分類(局所進展度)」を加え、3つの因子から転移のない前立腺がんを低・中・高リスク群に分類する「リスク分類」もよく使われます。低リスク群は「PSAが10ng/ml以下、グリーソン・スコア6以下、前立腺がんの広がりはT1かT2aの3条件をすべて満たしたもの」となり、高リスク群は、「PSAが20ng/ml以上、グリーソン・スコアが8~10、前立腺がんの広がりはT3(局所進行)、の3条件のうち少なくとも1つを有する場合」とされています。


前立腺がんの検査


前立腺がんの検査には、「PSA検査」・「直腸診」・「経直腸的超音波(エコー)検査」が行われています。

①PSA検査:通常の血液検査と同様に、血液を採り、PSAという前立腺がんの腫瘍マーカーを調べる検査です。PSAは前立腺で作られるたんぱく酵素のひとつで、健康な人の血液中にも存在しますが、前立腺がんになると数値が上昇します。50歳以上の男性の場合、PSAの血中濃度は4.0ng/ml未満が正常値であり、4.0~10.0までがグレーゾーン、10.1以上は「がんが強く疑われる。」ことになります。

②直腸診:肛門から指を挿入して直腸の壁越しに前立腺に触れ、肥大やシコリを調べる検査です。この検査の場合、指の届かないところにがんがあったり早期の前立腺がんの場合にはわからないことがあるため、経直腸的超音波検査も並行して行います。

③経直腸的超音波(エコー)検査:細長い超音波プローブを直腸に入れ、前立腺を超音波画像でみて調べる検査です。がんの疑いが強い場合には、超音波で前立腺をみながら「生検」を行います。「経直腸式」と「経会陰式」があり、直腸に入れた超音波プローブで前立腺をみながら会陰部、もしくは直腸壁越に前立腺に針を刺し、組織を取って調べます。


前立腺がんと前立腺肥大症との違い


前立腺肥大症も前立腺がんも50歳以降の高齢男性の疾患とあって、合併しているケースも多いが、基本的にはまったく異なる疾患です。前立腺は男性特有の臓器で、恥骨の裏側にあり、膀胱の出口で尿道を包むようにあります。前立腺は中心領域・移行領域(内腺)と辺縁領域(外線)に分けられています。

前立腺肥大症と前立腺がんとでは、多少重なる部分もありますが、基本的にはできる場所が異なります。前立腺肥大症は移行領域と中心領域にでき、前立腺がんは辺縁領域に約70%、移行領域に約20%、中心領域に約10%発生します。

ただ症状はまったく異なります。前立腺肥大症は、尿道を包み込むようにしてある内腺の組織が部分的に変化・増殖するため、肥大が始まると早い段階から「頻尿」・「夜間頻尿」・「残尿感」などの症状がでます。それに対し前立腺がんは、尿度から離れた外腺にできることが多いため、初期には症状が少なく、進行してくると前立腺肥大症のような症状が出てきます。また血尿がでることもあります。

前立腺肥大症と前立腺がんは、肛門から指を入れて直腸から前立腺を触れる「直腸診」で区別がつく場合もありますが、判断が難しい場合には、「PSA検査」・「経直腸的超音波検査」・「MRI」などを行い診断を確定させます。


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